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                  廣東一方制藥有限公司

                  藥品不良反應/事件報告表

                  基本信息

                  患者信息

                  相關重要信息:

                  相關疾病信息(可新增):

                  懷疑用藥(可新增)

                  注意:當懷疑用藥為處方時,需分別列出處方中的藥物信息。若有多個處方,需在備注欄注明不同處方包含的藥物。

                  合并用藥(可新增)

                  相關器械

                  飲食情況

                  不良反應(可新增)

                  • 不良反應相關圖片

                      不良反應相關文件

                      文件名 大小 操作
                    • 死亡信息:(如情況不適用則不需選擇或填寫以下內容)

                    • 尸檢信息:(如情況不適用則不需選擇或填寫以下內容)

                    相關實驗室檢查信息(可新增)

                    注意:如情況不適用則不需選擇或填寫以下內容。

                    妊娠報告有關信息

                    注意:如情況不適用則不需選擇或填寫以下內容。
                    • 妊娠相關圖片

                        妊娠相關文件

                        文件名 大小 操作
                      • 相關疾病信息(可新增):

                      • 既往用藥史(可新增):

                      報告人信息

                      注意:如果是一方制藥營銷部門人員,部門后應注明所屬銷區。

                      備注

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